Le glaucome primitif à angle ouvert

Ce contenu est publié sur Mediris à titre d'information uniquement et ne peut se substituer à un diagnostic médical.

Qu’est ce que le glaucome primitif à angle ouvert?

Il existe plusieurs types de glaucome dont les mécanismes sont totalement différents mais dont l’élément commun  est  une pression intraoculaire élevée, qui crée des dommages au nerf optique.

Normalement, il existe dans la partie antérieure de l’œil une circulation permanente d’humeur aqueuse qui est produite juste en arrière de l’iris, passe devant lui par la pupille et se résorbe dans un canal circulaire microscopique, le canal de Schlemm, situé dans l’angle iridocornéen formé par l’iris et la cornée.

Le glaucome le plus fréquent est le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).

Il est dû à une résistance chronique à l’évacuation de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm au niveau d’un filtre appelé trabeculum.

Quels sont les symptômes du glaucome à angle ouvert?

Le GPAO  est une maladie insidieuse. L’œil a une apparence normale et est indolore. Il existe une perte progressive du champ visuel qui passe longtemps inaperçue car elle commence par la périphérie.

Parfois le GPAO est découvert tard au stade où le patient se plaint déjà de mal voir car la perte du champ visuel atteint le centre de la vision. Le GPAO demeure une cause trop fréquente de cécité qui parfois est inévitable quelque soit le traitement.

Le GPAO est le plus souvent découvert à l’occasion d’une consultation de routine au cours de laquelle l’ophtalmologiste  découvre une pression intraoculaire (PIO) élevée (au-dessus de 21mm de mercure). Cette mesure se fait soit par contact avec un tonomètre à aplanation, soit sans contact grâce à un petit jet d’air propulsé sur la cornée.

L’examen oculaire montre un angle irido-cornéen ouvert, et au fond d’œil une papille optique anormalement creusée (excavée).

Quelles sont les causes du glaucome primitif à angle ouvert?

Il n’en existe pas, d’où le qualificatif de « primitif ».

Le GPAO se déclare habituellement après 40 ans et serait plus sévère chez l’adulte jeune et chez le myope, et en cas d’antécédents familiaux assez souvent retrouvés (intérêt du dépistage dans la famille des glaucomateux).

Comment faire le diagnostic d’un glaucome à angle ouvert?

La PIO est en règle plus élevée que la normale statistique (21). Mais le chiffre de  la PIO doit toujours être corrélé à l’épaisseur de la cornée (pachymétrie)  qui est mesurée en consultation dans le même temps. La PIO est surévaluée en cas de cornée épaisse et sous-évaluée avec une cornée fine. Il existe parfois d’authentiques GPAO avec une PIO normale voire basse.

La papille optique est excavée (creusée) au fond d’oeil. Mais cette anomalie ne signe pas toujours un glaucome car elle peut se voir chez des patients normaux.

Le relevé du champ visuel ou périmétrie est l’examen clé. Il détecte les scotomes qui sont les zones non vues par le patient. Il nécessite la participation du patient qui est placé devant une coupole. A l’aide d’un bouton, le patient signale s’il voit ou non un petit test lumineux projeté en différents endroits du champ de vision. Les appareils les plus utilisés sont automatisés.

Les analyseurs du nerf optique ( OCT, HRT, GDx) mesurent simplement l’épaisseur des fibres nerveuses composant le nerf optique. Celle-ci est diminuée en cas de glaucome.

Quel est le traitement du glaucome primitif à angle ouvert?

Le traitement du GPAO  a pour but de faire baisser la PIO.

Quelque soit le traitement, une surveillance régulière s’impose (mesure de la PIO, champ visuel et analyseurs du nerf optique) car l’efficacité du traitement peut s’estomper avec le temps. Il y a 3 types de traitement qui peuvent être associés entre eux.

  • Le traitement médical:

Il consiste essentiellement en l’instillation de collyres qui diminuent la production d’humeur aqueuse par les procès ciliaires ou facilitent son évacuation. Ces collyres existent parfois en association ou peuvent être ajoutés les uns aux autres. Leur choix est déterminé par l’ophtalmologiste en fonction de nombreux facteurs ( efficacité, tolérance, contre-indications,…). Ils doivent être instillés à heures régulières et souvent à vie.

Il existe traitement par voie orale (acétazolamide), mais qui peut rarement être administré longtemps à cause d’effets indésirables.

  • Le laser:

Lorsque le traitement médical est insuffisant, un traitement au laser appliqué dans l’angle irido-cornéen sur le trabeculum permet de rendre celui-ci plus perméable et facilite ainsi la sortie de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm. Le traitement est indolore  et réalisé en quelques minutes en externe.

  • La chirurgie:

Elle est rarement réalisée en première intention mais le plus souvent quand le traitement médical et/ou le laser sont insuffisants ou inefficaces.

Dans les formes les moins graves, on pratique habituellement en ambulatoire et sous anesthésie locale une chirurgie dite filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie profonde non perforante). L’opération du glaucome primitif à angle ouvert consiste à créer au niveau du limbe (jonction entre la cornée et la sclère) un petit orifice au travers duquel le trabéculum est enlevé. L’humeur aqueuse peut alors filtrer plus facilement hors de l’œil sous le conjonctive.

Dans les formes rebelles plus graves, des traitements chirurgicaux plus complexes peuvent être proposés (valves, destruction du corps ciliaire,…).

 

 

 


 

Lexique

Cécité : C’est l’absence totale de vision, soit de naissance, soit apparue après une maladie ou un traumatisme de l’œil.

Chambre antérieure : Espace de l’oeil rempli d’humeur aqueuse situé entre en avant la cornée et en arrière l’iris. En quelque sorte compartiment avant de l’œil.

Humeur aqueuse : Fluide transparent remplissant les chambres antérieure et postérieure de l’œil.

OCT : OCT est l'acronyme de Optical Coherent Tomography, en français tomographie en cohérence optique. Il s'agit d' un examen qui permet à l’ophtalmologiste d’analyser et de numériser en haute définition les structures de l’œil. Cet examen est largement utilisé dans l’analyse des maladies de la rétine, notamment de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou DMLA.

Papille : Correspond à la zone d’émergence du nerf optique dans l’œil, dépourvue de photorécepteurs.

Périmètre : C’est l’appareil qui permet de relever donc d’analyser le champ visuel du patient. Il est surtout employé pour le glaucome et les maladies neurologiques.

Scotome : Est une partie de non vision totale ou partielle dans le champ visuel.

Collyre : ou gouttes pour les yeux. Ce sont des médicaments délivrés directement dans les yeux conditionnés en gouttes stériles. Liquides ou plus épais sous forme de gel, les collyres peuvent avoir une action antibiotique, anti-inflammatoire, lubrifiante, cicatrisante, myotique, mydriatique, cycloplégique, anti-glaucomateuse. Certains sont de simples colorants destinés alors à l’usage du médecin ophtalmologiste pour l’observation de l’œil. Le collyre peut être conditionné en flacon à usage multiple ou en unidose à usage unique. Les collyres sans conservateur, notamment en unidose, sont mieux tolérés.

Fond d’œil : C’est la partie postérieure de l’œil, examinée par l’ophtalmologiste pour évaluer l’état de l’humeur vitrée, de la rétine et ses vaisseaux, et du nerf optique.

Canal de Schlemm : C’est une structure circulaire située dans la chambre antérieure de l’œil jouant un rôle dans le drainage de l’humeur aqueuse.


 

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La pression oculaire mesurée par l’ophtalmologiste à l’aide du tonomètre à air pulsé ou à l’aide du tonomètre posé sur la cornée (aplanation) correspond à la pression qui règne dans le globe oculaire. Si la pression oculaire est trop élevée, dépassant 21 mm de mercure, cela amène à rechercher l’existence d’un glaucome.


 

Celle mesurée au bras à l’aide du brassard du tensiomètre correspond à la pression qui règne dans les artères. Les chiffres recueillis sont doubles : l’un mesure la pression systolique, l’autre la pression diastolique. Si la pression ainsi mesurée est trop élevée, cela amène à rechercher une hypertension artérielle.


 

 
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